Miksi joustavuus turvallisuuden johtamisessa on niin vaikeaa hyväksyä?

Resilienssi (selviytymiskyky; Resilience Engineering) on uudehko näkökulma turvallisuustyöhön. Se on jo useita vuosia sitten – ainakin ajatuksena – rantautunut Suomeenkin. Resilienssilähestymistavan perusta ja perustelu lähtee ajatuksesta, että vaihtelu kaikessa toiminnassa on väistämätöntä ja usein myös välttämätöntä. Ajatuksena on, että ’hyvää’ ja ’pahaa’ vaihtelua ei käytännön toiminnassa voida (täysin) erottaa toisistaan: erehtyminen on inhimillistä kuten myös luovat ratkaisut, ja vaihtelee se koneidenkin suorituskyky aina vikaantumiseen asti. Vaihtelua rajoittamalla väistämättä rajoitetaan sekä ”virheitä” että hyödyllisiä luovia ratkaisuja.

Turvallisuustyö ja riskien hallinta on ilmeisesti koko historiansa ajan perustunut kontrollin ja vaihtelun vähentämisen ajatukseen: vähennetään virheitä ja vikoja tai niiden haitallisia seurauksia. Joka tapauksessa kiinnitetään huomiota haitallisiin poikkeamiin toiminnassa. Joustavuuden ajatus turvallisuuden hallinnassa tuntuu täysin vieraalta: ensisijainen tavoitteena pidetään edelleen sääntöjen noudattamista tai – mikä parempi – toiminan rajoittamista teknisin keinoin.

Tämän toimintamallin vuosikymmenien mittaisena hallinta-aikana toki monelta osin onnettomuudet ja tapaturmat ovat merkittävästi vähentyneet. Toisaalta on myös todettu, että yhä monimutkaistuvissa sosioteknisissä järjestelmissä sääntöjen ja rajoitteiden lisääminen ei vain käytännössä toimi, eikä pysty estämään kaikkia onnettomuuksia. Tämän vuoksi toisenlaisia turvallisuuden hallinnan ja johtamisen malleja on pyritty kehittämään mm. resilienssin ajatusmalleille ja kompleksisten adaptiivisten järjestelmien teorian pohjalta.

Mutta viimein otsikon kysymykseen: Miksi joustavuus turvallisuuden johtamisessa on niin vaikeaa hyväksyä? Kokemukseni mukaan näin on ja monet turvallisuuden asiaa vankkumatta ajavat pitävät tätä itsestään selvänä. Syitä tähän on varmaan on monia – myös loogisesti perusteltavissa olevia. Itseäni koskettanut yksi ahaaelämys kuitenkin syntyi, kun luin Daniel Kahnemanin kirjaa Thinking, Fast and Slow. Tähän kirjaan hän on koonnut elämäntyönsä tuloksena käsityksensä ihmismielestä. Kirjassa todetaan yhdestä ihmisen perimmäisestä ajattelumallista, että ”We are pattern seekers, believers in a coherent world, in which regulaties .. appear not by accident but as a result of mechanical causality or of someone’s intention.” Kahneman esittää tämän selityksenä sille, että ihmisillä on luontainen taipumus ’löytää’ säännönmukaisuuksia myös täysin satunnaisista ilmiöistä. Ihmisille luontainen  maailman kuva on säännönmukainen, jossa tapahtumille aina löytyy syynsä. Satunnaisuus on ”virhe” maailmassa. Säännönmukaisuuden ajatusmallista poikkeaminen on ihmiselle todella työlästä – kuten Kahneman toteaa.

Jokainen voi testata omaa ajatteluaan esimerkiksi Charles Perrow’n Normal Accident -teorialla. Perrow on tarkastellut mm. Three Mile Islandin ydinvoimaonnettomuutta. Hän esittää, että monimutkaisissa järjestelmissä kuten ydinvoimaloissa tai lentoliikenteessä odottamattomat virheet ovat väistämättömiä, eikä järjestelmää ole mahdollista rakentaa niin, että onnettomuudet voitaisiin viimekädessä välttää. Eikö tämä ole pelottava ajatus? Eihän näin saa olla? Mutta entä jos …?

Päivän pähkinä

Tästä päästäänkin päivän pähkinään, joka tuli mieleeni viime viikon lentomatkalla:

Matkustat samalla matkalla kahdella erimallisella lentokoneella: kapeammalla ja leveämmällä. Jälkimmäisellä lennolla alat miettiä, kumpaan koneeseen itse asiassa mahtuu enemmän matkustajia? Et tiedä ensimmäisen lennon paikkamäärää etkä konetyyppiä. Istuit molemmilla lennoilla samalla paikkarivilla 14 lentokoneen puolen välin kieppeillä. Muistat, että ensimmäisellä lennolla kullakin istuinrivillä oli viisi paikkaa ja tällä toisella lennolla rivillä on kuusi paikkaa. Vaikka et paikkamäärää laskenutkaan, luonnollisesti katselit ympärillesi ja teit joitakin havaintoja molemmilla lennoilla. Miten näiden havaintojen perusteella arvioit, kumpaan koneeseen mahtuu enemmän matkustajia?

Tietoja Jouko Heikkilä

tutkija, DI, turvallisuuden ja riskien hallinnan kehittäminen, VTT
Kategoria(t): Turvallisuus ja työhyvinvointi, Tutkimus Avainsana(t): , , , , , . Lisää kestolinkki kirjanmerkkeihisi.

Vastaa

Täytä tietosi alle tai klikkaa kuvaketta kirjautuaksesi sisään:

WordPress.com-logo

Olet kommentoimassa WordPress.com -tilin nimissä. Log Out /  Muuta )

Google photo

Olet kommentoimassa Google -tilin nimissä. Log Out /  Muuta )

Twitter-kuva

Olet kommentoimassa Twitter -tilin nimissä. Log Out /  Muuta )

Facebook-kuva

Olet kommentoimassa Facebook -tilin nimissä. Log Out /  Muuta )

Muodostetaan yhteyttä palveluun %s